این پرسشنامه نحوه پاسخ کودک به صدا، نور، لمس، حرکت، بو و مزه را در فعالیتهای روزمره بررسی میکند. لطفاً برای هر جمله، گزینهای را انتخاب کنید که بیشتر با رفتار معمول کودک مطابقت دارد. پاسخ درست یا غلط وجود ندارد.
این ابزار بهتنهایی تشخیصدهنده اختلال نیست و نتایج آن باید در کنار سایر اطلاعات مربوط به رشد و عملکرد کودک و با نظر متخصص تفسیر شود.
برای اعلام نتیجه و هماهنگی با شما
این پرسشنامه توسط والد یا مراقب اصلی کودک تکمیل میشود. برای هر جمله، گزینهای را انتخاب کنید که بیشتر با رفتار معمول کودک مطابقت دارد.
۱در برابر صداهای بلند و غیرمنتظره به شدت واکنش نشان میدهد (مثل صدای آژیر، پارس سگ).
۲برای حفاظت از گوشهایش در برابر صدا، دستهایش را روی گوشهایش میگذارد.
۳هنگامی که تلویزیون یا موزیک روشن است به سختی تکالیفش را کامل میکند.
۴هنگامی که در اطرافش سر و صدای زیادی باشد حواسش پرت میشود.
۵سر و صدای زمینهای محیط مانع کارهایش میشود (مثل صدای پنکه یا یخچال).
۶به نظر میرسد آنچه را میگویم نمیشنود یا مرا نادیده میگیرد.
۷هنگامی که نام او را صدا میزنم پاسخ نمیدهد، در حالی که شنوایی او مشکلی ندارد.
۸از صداهای عجیب لذت میبرد یا به دنبال این است که برای سرگرمی خود سر و صدا تولید کند (مثل صداهای تکراری که با دهانش میسازد).
۹ترجیح میدهد در نور کم بازی یا کار کند.
۱۰لباسهای رنگی یا طرحدار را ترجیح میدهد.
۱۱از اینکه به اشیا خیره شود لذت میبرد.
۱۲برای پیدا کردن اشیایی که از نظر دیگران معلوم هستند به کمک نیاز دارد.
۱۳بیش از همسالانش در برابر تابش نورهای درخشان اذیت میشود.
۱۴افراد را هنگامی که در اتاق حرکت میکنند تماشا میکند.
۱۵در برابر تابش نورهای درخشان اذیت میشود (مثلاً داخل ماشین، خود را از نور خورشید که از پنجره میتابد پنهان میکند).
۱۶هنگام نظافت و آراستن مضطرب میشود (مثلاً زمانی که موهایش را کوتاه میکنم، صورتش را میشویم و ناخنهایش را کوتاه میکنم، گریه میکند یا با من جر و بحث میکند).
۱۷هنگام پوشیدن کفش یا جوراب کجخلقی میکند.
۱۸نسبت به لمس اعضای بدنش به شکل هیجانی یا پرخاشگرانه عکسالعمل نشان میدهد.
۱۹هنگامی که نزدیک دیگران میایستد مضطرب میشود (مثلاً هنگام ایستادن در صف).
۲۰قسمتی از بدنش را که لمس شده میمالد یا میخاراند.
۲۱تا حد عصبانی کردن دیگران آنها را لمس میکند (مثلاً با صورت یا دست و پاهایشان ور میرود).
۲۲برای لمس برخی اسباببازیها، سطوح یا بافتها تمایل و اشتیاق غیرعادی نشان میدهد (برای مثال میخواهد هر چیزی را لمس کند).
۲۳به نظر میرسد نسبت به درد ناآگاه است و کمتر آن را احساس میکند.
۲۴به نظر میرسد نسبت به تغییرات دمایی (مثلاً سرد و گرم شدن هوا) ناآگاه است و کمتر آن را احساس میکند.
۲۵بیش از همسالانش افراد یا اشیا را لمس میکند.
۲۶نسبت به کثیف بودن صورت و دستانش بیاعتناست.
۲۷آنقدر پرتحرک است که این تحرک زیاد امور زندگی او را به هم میریزد (مثلاً آرام و قرار ندارد و نمیتواند یک جا بنشیند).
۲۸در وضعیت ایستاده یا نشسته روی صندلی یا زمین مرتب تکان میخورد و میجنبد.
۲۹در بالا و پایین رفتن از پلهها یا لبه جدول مکث میکند؛ یعنی محتاط است و قبل از حرکت میایستد.
۳۰هنگام انجام فعالیتهای حرکتی (مثل ورزش و نرمش) بیش از اندازه هیجانزده میشود.
۳۱حرکات یا بالا رفتنهای خطرناک انجام میدهد.
۳۲بدون توجه به لزوم مراقبت از خود، دنبال فرصتهایی میگردد تا از جایی بپرد (مثلاً تعمداً از سکوی سالن اجتماعات پایین میپرد).
۳۳هنگام راه رفتن در یک سطح ناهموار به طور غیرمنتظرهای تعادلش به هم میخورد.
۳۴به نظر میرسد متوجه وجود افراد و اشیا نمیشود و لذا به آنها برخورد میکند.
۳۵خشک حرکت میکند و بدنش انعطاف کمی دارد (برای مثال نمیتواند به نرمی حرکت کند، بدود یا بچرخد).
۳۶زود خسته میشود، مخصوصاً هنگامی که ایستاده باشد یا بدن خود را در وضعیت خاصی نگه داشته باشد.
۳۷عضلات ضعیفی دارد.
۳۸برای حفاظت از خود به چیزی تکیه میکند (مثلاً سرش را بین دستانش نگه میدارد یا به دیوار تکیه میزند).
۳۹بیش از همسالانش اشیا، دیوارها و نرده پلهها را میگیرد.
۴۰طوری با صدای بلند راه میرود که گویی پاهایش سنگین هستند.
۴۱به آدمها، اثاثیه و اشیا آویزان میشود.
۴۲هنگام خواب استفاده از پتوهای سنگین را ترجیح میدهد.
۴۳با گذاشتن مواد غذایی یا ظروف غذا (قاشق و چنگال) در دهانش عق میزند.
۴۴از برخی طعمها یا بوها که جزو رژیم غذایی معمول کودکان هستند اجتناب میکند.
۴۵فقط غذا با برخی طعمهای خاص را میخورد (برای مثال غذای شیرین یا شور).
۴۶تنها بعضی از بافتهای مواد غذایی را میخورد (برای مثال غذای نرم و آبکی یا سفت و ترد).
۴۷در خوردن غذا ایرادگیر است، خصوصاً در مورد بافت غذا.
۴۸اشیای غیرخوراکی را میجود یا لیس میزند.
۴۹تمایل زیادی به برخی طعمها نشان میدهد.
۵۰به غذاها، طعمها یا بوهای خاص علاقه دارد.
۵۱اشیا را به سمت دهانش میبرد.
۵۲بیش از همسالانش لبها و زبانش را گاز میگیرد.
۵۳مستعد حادثه به نظر میرسد (مثلاً به دلیل انداختن وسایل، افتادنهای مکرر، دردسر در بستن دکمه لباس یا بند کفش و مشکل در یادگیری نوشتن یا نقاشی کردن مورد تمسخر سایر کودکان قرار میگیرد).
۵۴هنگام نقاشی کشیدن، رنگآمیزی کردن و نوشتن عجله میکند.
۵۵در مقایسه با همسالانش بیش از اندازه خطر میکند (مثلاً از درخت بالا میرود یا از روی اثاثیه و مبلمان پایین میپرد).
۵۶بیش از همسالانش فعال (در تکاپو) است.
۵۷به شیوهای سختتر از حد معمول کارها را انجام میدهد (مثلاً زمان را هدر میدهد یا به آهستگی حرکت میکند).
۵۸لجباز و فاقد حس همکاری است.
۵۹سر مسائل مختلف قشقرق به راه میاندازد.
۶۰از پایین پریدن لذت میبرد.
۶۱از برقراری ارتباط چشمی با من و دیگران امتناع میکند.
۶۲عزت نفس پایینی دارد (مثلاً به خودش علاقه چندانی ندارد، آرزو دارد کس دیگری باشد، به ندرت داوطلب میشود، اغلب از اجتماع دوری میکند، کم سؤال میکند، مستقل کار کردن برایش دشوار است).
۶۳در موقعیتهای چالشبرانگیز به حمایت نیاز دارد (برای مثال در انجام فعالیتهای سریع یا ناآشنایی که باید ظرف مدت کوتاهی انجام شوند).
۶۴نسبت به انتقاد حساس است.
۶۵ترسهای معلوم و قابل پیشبینی دارد.
۶۶احساس بیعرضه بودن میکند.
۶۷بیش از حد جدی است.
۶۸هنگامی که نمیتواند فعالیتی را تکمیل کند به شدت ناراحت و عصبی میشود.
۶۹در تفسیر و فهم زبان بدن و حالت چهره افراد مشکل دارد.
۷۰به آسانی ناامید میشود.
۷۱ترسهایی دارد که امور روزمره زندگیاش را به هم میریزد.
۷۲با تغییر در برنامهها، امور روزمره زندگی و انتظارات مضطرب میشود.
۷۳در مقایسه با همسالانش به مراقبت بیشتری در زندگی نیاز دارد (مثلاً نمیتواند از نظر عاطفی و فیزیکی از خود دفاع کند).
۷۴در مقایسه با همسالانش در گروه مشارکت و تعامل کمتری دارد.
۷۵در روابط دوستانه مشکل دارد (مثلاً در برقراری و حفظ رابطه دوستانه ناتوان است).
۷۶در تعاملات روزانه با من ارتباط چشمی برقرار نمیکند.
۷۷در توجه کردن به اشیا و افراد و یا تمرکز کردن روی وظایف محوله و مسائل روزمره مشکل دارد.
۷۸تکالیفش را رها میکند تا به تمامی اتفاقهای اتاق توجه کند.
۷۹در محیطهایی با محرکهای حسی بالا (مثل فضای پرشور مهمانیهای خانوادگی) بیتوجه به نظر میرسد.
۸۰بیش از حد به اشیا خیره میشود.
۸۱بیش از حد به افراد خیره میشود.
۸۲هر کسی را که در اتاق حرکت کند تماشا میکند.
۸۳از این شاخه به آن شاخه میپرد؛ در نتیجه نمیتواند کارهایش را تکمیل کند.
۸۴به آسانی گیج و سردرگم میشود.
۸۵به سختی میتواند اشیا را در یک پسزمینه شلوغ پیدا کند (برای مثال پیدا کردن کفشهایش در یک اتاق بههمریخته یا مدادش در یک کشوی پر از خرت و پرت).
۸۶به نظر میرسد نسبت به ورود افراد به اتاق بیتوجه است.
با ارسال، پاسخها برای کاردرمانگر کلینیک فرستاده میشود. این پرسشنامه بهتنهایی تشخیصدهنده نیست.